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    擴散提醒!新的住院、門慢政策即將施行
    發布日期:2023-12-26 來源:宜昌醫保 編輯:宜都融媒體

    2024年1月1日起,我市將施行新的《宜昌市職工基本醫療保險實施辦法》和《關于進一步調整完善我市基本醫療保險門診慢特病政策的通知》,職工醫保參保人員可以享受以下待遇:

    住院待遇

    參保職工在定點醫療機構發生的符合國家及省藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及我市有關規定的住院基本醫療費用,起付標準(起付線)以下的,由參保人員個人承擔;起付標準(起付線)以上最高支付限額以下的,由統籌基金和參保人員按比例承擔。

    ◆(一)起付線。一級醫療機構為200元,二級醫療機構為500元,三級醫療機構為1000元。在同一年度內住院2次及以上的,起付標準(起付線)按不同等級醫療機構減半。

    ◆(二)支付比例。一級醫療機構甲類費用統籌基金支付92%,個人自付8%;二級醫療機構甲類費用統籌基金支付90%,個人自付10%;三級醫療機構甲類費用統籌基金支付88%,個人自付12%。乙類費用先由個人自付5%后,再按上述規定辦理。

    ◆(三)最高支付限額。一個年度內統籌基金累計最高支付限額為15萬元。超過最高支付限額的部分,通過大額補助、醫療救助等途徑解決。

    異地長期居住或臨時外出就醫(包括異地轉診、異地急診搶救等)的參保人員辦理異地就醫備案后(省內無需辦理異地就醫備案手續),異地就醫報銷享受本地相同級別醫療機構報銷政策。非急診且未轉診的跨省異地就醫參保人員,異地就醫住院報銷比例降低20個百分點。

    門診慢特病待遇

    參保人員自門診慢特病資格認定通過之日起享受相應待遇,門診慢特病年度最高支付限額僅限當年使用,不結轉至次年。門診慢特病與其他統籌待遇共用基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額。年度支付限額和報銷比例如下:

    特藥門診待遇

    參?;颊咴诙c醫療機構住院使用“單獨支付”藥品發生的醫療費用,按現行醫保住院待遇政策執行。在定點醫療機構門診使用或定點零售藥店按規定購買“單獨支付”藥品發生的費用,不設起付線,按乙類藥品管理,職工基本醫療統籌基金按照90%的比例支付。藥品不單獨設定年度支付限額,一并計入基本醫療保險統籌基金住院年度最高支付限額累計計算。

    待遇享受期

    由用人單位代扣代繳醫保費的參保人員,從繳費到賬的次月起開始享受醫療保險待遇。用人單位及參保人員未按規定及時足額繳納醫療保險費的,從欠費次月起視為停保,停保期間不享受醫療保險待遇。用人單位及參保人員補繳欠費的,從足額補繳到賬當月開始享受醫療保險待遇。

    靈活就業人員首次辦理職工醫保參保手續并繳費到賬后,從第4個月起開始享受醫療保險待遇。

    已連續2年(含2年)以上參加基本醫療保險,因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關系、職工醫保制度內轉移接續等原因導致中斷繳費的靈活就業人員,中斷時間不超過3個月的,可補繳中斷期間醫保費,從足額補繳到賬的當月起開始享受醫療保險待遇,中斷期間的待遇可按規定追溯享受,如不足額補繳的,從再次參保繳費到賬后的第4個月起開始享受醫療保險待遇;上述中斷時間超過3個月及連續參加基本醫療保險不足2年且繳費中斷的靈活就業人員,不可補繳中斷期間醫保費,從再次參保繳費到賬后的第4個月起開始享受醫療保險待遇。

    其他醫療保障制度(復轉軍人、原享受公費醫療人員、刑滿釋放人員等)終止后3個月內以靈活就業人員身份參保的,繳費到賬當月享受醫療保險待遇,3個月以后參保繳費的,從繳費到賬后的第4個月起開始享受醫療保險待遇。

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